Volatile Anesthetics versus Total Intravenous Anesthesia for Cardiac Surgery

Giovanni Landoni, et al.

N Engl J Med. 2019 Mar 28;380 (13):1214-1225.

要旨

待機的冠動脈バイパス移植術（CABG）を受けた5,400人の患者を対象とした多施設無作為化試験において、研究者らは、患者の転帰に対する揮発性麻酔薬（デスフルラン、イソフルラン、セボフルラン）と完全静脈麻酔の効果を検討した。主要評価項目は、術後1年におけるあらゆる原因による死亡率であった。その結果、1年後および30日後の死亡率に両群間に有意差は認められなかった。さらに、副次的転帰や心筋梗塞を含む有害事象の発生率にも有意差はなかった。この研究は、待機的CABGを受ける患者において、揮発性麻酔薬の使用は全静脈麻酔と比較して死亡を減少させることはないと結論づけた。

既存の研究との関連
この研究は、揮発性麻酔薬は心臓手術、特にCABGにおいてより大きな心筋保護をもたらし、リスクを減少させるという、前臨床研究、観察研究、小規模臨床試験に裏打ちされた広く信じられている信念に挑戦するものである。この研究結果は、揮発性麻酔薬の有益な効果を示唆するこれまでの研究と矛盾しており、臨床プロトコールを確立する前に、より大規模で厳密な試験を行う必要性を強調している。この論文はまた、他の薬剤の併用や揮発性麻酔薬の適用のばらつきなど、結果に影響を与えた可能性のある要因についても論じている。この論文は、CABG手術における麻酔投与の複雑さについて包括的な洞察を提供している。

Abstract

背景
揮発性（吸入）麻酔薬には心保護作用があり、冠動脈バイパス術（CABG）を受ける患者の臨床転帰を改善する可能性がある。

方法
13ヵ国36施設で実用的な多施設単盲検対照試験を行った。待機的CABGを受ける予定の患者を、揮発性麻酔薬（デスフルラン、イソフルラン、セボフルラン）を含む術中麻酔レジメンに無作為に割り付けるか、あるいは完全静脈麻酔に割り付けた。主要転帰は1年後のあらゆる原因による死亡であった。

結果
合計5400例の患者が無作為に割り付けられた：2709例が揮発性麻酔薬群に、2691例が全静脈麻酔群に割り付けられた。オンポンプCABGは64％の患者で施行され、心肺バイパスの平均時間は79分であった。両群はベースライン時の人口統計学的および臨床的特徴、心肺バイパスの持続時間、グラフト数に関して同様であった。2回目の中間解析の時点で、データ・安全モニタリング委員会は無益性を理由に試験を中止すべきであると勧告した。あらゆる原因による死亡に関して、1年後の時点では両群間に有意差はみられなかった（揮発性麻酔薬群2.8％、総静脈麻酔群3.0％；相対リスク、0. 94；95％信頼区間[CI]、0.69～1.29；P = 0.71）、5353例（99.1％）、または30日後（それぞれ1.4％および1.3％；相対リスク、1.11；95％CI、0.70～1.76）、5398例（99.9％）のデータが得られた。いずれの副次的アウトカムにおいても、また心筋梗塞を含む事前に規定した有害事象の発生率においても、両群間に有意差はみられなかった。

結論
待機的CABGを受けた患者において、揮発性薬剤による麻酔は全静脈麻酔に比べて1年後の死亡を有意に減少させることはなかった。

主要関連文献

1. Preclinical studies highlighting the cardioprotective effects of volatile anesthetics:

   • Objective: Investigate the effects of volatile anesthetics on myocardial cells under controlled laboratory conditions.
   • Methodology: Expose heart tissue or isolated heart cells to volatile anesthetics and then induce conditions mimicking cardiac stress or ischemia.
   • Findings: These studies might demonstrate that volatile anesthetics reduce damage to heart cells, preserve cell function, or activate specific protective pathways.
   • Significance: Such studies form the foundation for the belief that volatile anesthetics can protect the heart during surgeries.

2. Observational studies or meta-analyses suggesting reduced risks with volatile anesthetics during cardiac surgeries:

   • Objective: Examine past patient records or pool data from multiple smaller studies to determine the outcomes of surgeries where volatile anesthetics were used.
   • Methodology: Review large datasets from hospitals, surgical centers, or previously conducted studies.
   • Findings: Patients who received volatile anesthetics may show lower incidences of complications, better recovery rates, or fewer adverse events post-surgery.
   • Significance: Observational studies provide real-world evidence that supports or contradicts controlled trials, giving a broader understanding of an intervention’s effectiveness.

3. Randomized controlled trials demonstrating the cardioprotective effects of specific anesthetic strategies:

   • Objective: Compare the outcomes of cardiac surgeries using different anesthetic protocols in a controlled setting.
   • Methodology: Randomly assign patients to receive either volatile anesthetics or another anesthesia type and monitor post-operative outcomes.
   • Findings: Volatile anesthetics might show superior performance in terms of fewer complications, reduced recovery time, or better patient well-being.
   • Significance: Randomized controlled trials provide a high level of evidence, allowing for causal inferences about the effects of an intervention.

4. Papers discussing the effects of concomitant drug administration on the efficiency of volatile anesthetics in cardiac surgeries:

   • Objective: Determine if the presence of other drugs affects the performance of volatile anesthetics.
   • Methodology: Administer volatile anesthetics alongside other common drugs (e.g., propofol) and monitor heart protection metrics.
   • Findings: Some drugs might enhance or diminish the cardioprotective effects of volatile anesthetics.
   • Significance: This informs anesthesiologists about potential drug interactions and helps in tailoring anesthetic protocols for individual patients.

5. Research discussing the reproducibility challenges of translating preclinical findings to human clinical trials:

   • Objective: Explore why findings in laboratory settings sometimes don’t match outcomes in real-world clinical scenarios.
   • Methodology: Compare and contrast preclinical and clinical trial data, looking for inconsistencies and potential reasons behind them.
   • Findings: Various factors, from human biology differences to trial methodologies, might explain the discrepancies.
   • Significance: Understanding these challenges can guide future research and prevent the adoption of interventions based solely on preclinical evidence.

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