Percutaneous left atrial appendage closure vs warfarin for atrial fibrillation: a randomized clinical trial. 

Reddy VY, et al; for the PROTECT AF Steering Committee and Investigators.

JAMA. 2014;312(19):1988-1998. 

要旨

この研究は、非弁膜症性心房細動（AF）を持つ患者で、心臓の左心耳（LAA）の機械的閉鎖がワーファリンと同等かそれ以上の効果があるかどうかを検討したものです。PROTECT AFと呼ばれるこの試験は、AFと追加の卒中リスク要因（CHADS2スコア≥1）を持つ707人の患者を対象に、複数の病院で行われました。

主な結果としては、LAA閉鎖デバイスを使用した患者群での主要な事象の発生率は、ワーファリンを使用した患者群と比較して、心臓血管死亡や全原因死亡のリスクが低下し、心臓血管死亡と全原因死亡については優越性が確認されました。デバイス使用群での心臓血管死亡率はワーファリン使用群の約半分であり、全原因死亡率もワーファリン使用群より低かった。したがって、非弁膜症性AFを持つ高リスクの患者に対しては、LAA閉鎖がワーファリンに代わる有望な選択肢となり得ると結論づけられました。

【関連研究との関連性】

この研究は、非弁膜症性心房細動（AF）を持つ患者に対する卒中予防についての新たな視点を提供します。従来、ワーファリンなどの抗凝固薬が一般的に用いられてきましたが、その治療効果は個々の患者の身体の反応により大きく左右され、さらには食事や他の薬物との相互作用により影響を受けることが多いです。

一方で、この研究で提案されたLAA閉鎖という物理的な治療法は、ワーファリンと同等以上の効果を示し、心血管死亡や全原因死亡のリスクをさらに低下させる可能性があることが示されました。これにより、非弁膜症性AFの治療法としての新たな選択肢が生まれ、患者の生活の質を向上させる可能性があります。

しかし、LAA閉鎖が新規経口抗凝固薬や他のLAA閉鎖デバイスと比較してどの程度の効果があるのか、さらには個々の患者に最適な治療法は何であるのかを判断するためには、さらなる研究が必要とされています。

Abstract

重要性
心房細動（AF）患者の脳卒中予防には有効であるが，ワルファリンは治療プロファイルが狭く，生涯にわたる凝固モニタリングが必要であり，また複数の薬物や食事との相互作用があるため，その効果は限定的である。

目的
機械的左房閉鎖術（LAA）がワルファリンに対して非劣性であるかどうかを検討する。

デザイン，設定，参加者
PROTECT AFは多施設共同，無作為化（2：1），非盲検，ベイズデザイン試験で，非弁膜症性心房細動を有し，さらに1つ以上の脳卒中危険因子（CHADS2スコア1以上）を有する患者707例を対象に59の病院で実施された。登録は2005年2月から2008年6月の間に行われ、2012年10月までの4年間の追跡が行われた。非劣性は97.5％以上、優越性は95％以上の事後確率を必要とし、非劣性マージンは治療群間のイベント発生率を比較した率比2.0とした。

介入 左心房付属器閉鎖術（n = 463）またはワルファリン（n = 244；目標国際正常化比、2-3）。

主要アウトカムおよび評価方法 脳卒中，全身性塞栓症，心血管死/原因不明の死亡を含む有効性の複合エンドポイントをintention-to-treatにより解析。

結果
平均（SD）追跡期間3.8（1.7）年（2621患者年）において、デバイス群では463例中39例（8.4％）にイベントが認められ、一次イベント発生率は100患者年あたり2.3イベントであったのに対し、244例中34例（13. 9％）であり、非劣性（事後確率、99.9％以上）および優越性（事後確率、96.0％）の基準を満たした。心血管系死亡率はデバイス群で1.0件/100患者年（17/463例、3.7％）、ワルファリン群で2.4件/100患者年（22/244例、9.0％）であった。 40；95％信頼区間、0.21-0.75；P = 0.005）、全死亡（デバイス群では100患者年あたり3.2イベント［57/466例、12.3％］ vs ワルファリン群では100患者年あたり4.8イベント［44/244例、18.0％］；HR、0.66；95％信頼区間、0.45-0.98；P = 0.04）であった。

結論と関連性
脳卒中リスクの高い非弁膜症性心房細動患者において3.8年間の追跡を行った結果，経皮的LAA閉鎖術は，脳卒中，全身性塞栓症，心血管死の複合転帰の予防において，ワルファリンと比較して非劣性，優越性の両方の基準を満たし，心血管死，全死因死亡においても優越性を示した。

主要関連論文

1. Holmes, D. R., et al. (2009). Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. The Lancet, 374(9689), 534-542.

この論文はPROTECT AF試験の結果を提示しています。これは、非弁膜性AF患者における脳卒中予防のためのワルファリンと比較して、WATCHMANデバイスによるLAACの非劣性を示した初の大規模ランダム化比較試験でした。この論文は薬物治療以外のアプローチで脳卒中予防が可能であることを示したため、画期的なものでした。

2. Reddy, V. Y., et al. (2013). Percutaneous left atrial appendage closure for stroke prophylaxis in patients with atrial fibrillation: 2.3-Year Follow-up of the PROTECT AF (Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with Atrial Fibrillation) Trial. Circulation, 127(6), 720-729.

この論文はPROTECT AF試験の長期的な結果を報告しています。これは、LAACの利点の持続性を確認し、初期の試験期間の終わりに観察された脳卒中のリスク軽減と心血管死の低下率が、中央値で2.3年の追跡観察期間にわたって持続したことを示しています。

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