Prospective randomized evaluation of the WATCHMAN Left Atrial Appendage Closure device in patients with atrial fibrillation versus long-term warfarin therapy: the PREVAIL Trial.

Holmes DR Jr, Kar S, Price MJ, et al.

J Am Coll Cardiol. 2014;64(1):1-12.

要旨

PREVAILトライアルは、非弁膜性心房細動（NVAF）患者における左心耳（LAA）閉塞の安全性と有効性を、長期ワルファリン療法と比較して評価しました。LAA閉塞は、手術後7日を超える期間の脳卒中または全身塞栓（SE）の予防においてワルファリンに劣らないことが示されましたが、全体的な有効性のエンドポイントの非劣性は達成されませんでした。ただし、両グループ間でイベント発生率は低く、比較可能であり、手術の安全性は大幅に改善されました。この試験は、LAA閉塞がNVAF患者の脳卒中予防においてワルファリン療法への合理的な代替手段であることを示しています。ただし、ワルファリン療法の短期使用に絶対的な禁忌がないNVAF患者に対してのみ適用されます。

この論文は、非弁膜性心房細動（NVAF）における左心耳（LAA）閉塞に関する既存の研究に以下のように関連しています。それは、Watchmanデバイスを使用したLAA閉塞の長期的な有効性を確認し、以前の試験と比較して手術の安全性が改善されたことを示しています。この研究は、抗凝固療法に関連する課題に取り組み、NVAF患者におけるワルファリン療法の代替手段としてのLAA閉塞をサポートする追加のエビデンスを提供しています。

Abstract

背景
非弁膜症性心房細動（NVAF）患者を評価したPROTECT AF（Watchman Left Atrial Appendage Closure Technology for Embolic Protection in Patients With Atrial Fibrillation）試験において、左心房細動（LAA）閉塞術は脳卒中予防においてワルファリンと比較して非劣性であったが、手技周囲の安全性ハザードが同定された。

目的
本研究の目的は，NVAF患者における脳卒中予防のためのLAA閉塞術の安全性と有効性を，ワルファリン長期療法と比較して評価することであった。

方法
この無作為試験ではさらにウォッチマンデバイスの有効性と安全性を評価した。CHADS2（うっ血性心不全，高血圧，年齢75歳以上，糖尿病，脳卒中/一過性脳虚血発作の既往）のスコアが2以上または1以上で，他の危険因子を有するNVAF患者が適格であった。患者は無作為に（2：1の割合で）LAA閉塞術とその後のワルファリン中止を受ける群（介入群、n＝269）と慢性ワルファリン療法を受ける群（対照群、n＝138）に割り付けられた。2つの有効性と1つの安全性の主要評価項目が評価された。

結果
18ヵ月後の有効性の主要評価項目（脳卒中、全身性塞栓症（SE）、心血管系/原因不明の死亡の複合）は、介入群0.064、対照群0.063（率比1.07［95％信頼区間（CrI）：0.57～1.89］）であり、事前に規定された非劣性基準（95％CrI≧1.75の上限）は達成されなかった。第二の主要評価項目（無作為化後7日目以降の脳卒中またはSE）の発生率は0.0200に対して0.0253（リスク差0.0053［95％CrI：-0.0190～0.0273］）であり、非劣性を達成した。早期安全性イベントの発生はウォッチマン群の2.2％であり、PROTECT AF群より有意に低く、事前に規定された安全性成績目標を満足するものであった。より広範で包括的な有害事象の定義を用いたPREVAIL（Watchman LAA Closure Device in Patients With Atrial Fibrillation Versus Long Term Warfarin Therapy）試験では、PROTECT AF試験よりも有害事象が少なかった（4.2％対8.7％；p = 0.004）。外科的修復を必要とした心嚢液貯留は1.6％から0.4％に減少し（p = 0.027）、心嚢穿刺を必要としたものは2.9％から1.5％に減少した（p = 0.36）。

結論
本試験において，LAA閉塞術は虚血性脳卒中予防または施行後7日以上のSEにおいてワルファリンに対して非劣性であった。全体的な有効性に関しては非劣性は達成されなかったが，イベント発生率は低く，両群で数値的には同等であった。手技の安全性は有意に改善した。この試験は，短期間のワルファリン療法に絶対的禁忌のないNVAF患者において，LAA閉塞術が脳卒中予防のためのワルファリン療法に代わる妥当な治療法であるという新たなデータを提供するものである。

主要関連論文

1. Reddy VY, et al. Percutaneous left atrial appendage closure vs warfarin for atrial fibrillation: a randomized clinical trial. JAMA. 2014;312(19):1988-1998.
2. Holmes DR, et al. Left atrial appendage closure as an alternative to warfarin for stroke prevention in atrial fibrillation: a patient-level meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2015;65(24):2614-2623.
3. Glikson M, et al. Left atrial appendage occlusion for stroke prevention in atrial fibrillation: multicentre experience with the AMPLATZER Cardiac Plug. EuroIntervention. 2017;13(10):1207-1214.

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