Effect of Remote Ischemic Preconditioning on Kidney Injury Among High-Risk Patients Undergoing Cardiac Surgery A Randomized Clinical Trial

Alexander Zarbock, MD, et al.

JAMA. 2015;313(21):2133-2141.

要旨

この研究論文は、心臓手術を受けた高リスク患者における急性腎障害に対する遠隔虚血プレコンディショニングの効果を研究した多施設無作為試験について述べたものである。主要アウトカムは術後72時間以内の急性腎障害の発生率であった。副次的アウトカムは、腎代替療法の使用、ICU滞在期間、心筋梗塞と脳卒中の発生、院内死亡率と30日死亡率、急性腎障害のバイオマーカーの変化などであった。

その結果、遠隔虚血プレコンディショニングを受けた患者では、急性腎障害と腎代替療法の使用が有意に減少した。遠隔虚血プレコンディショニングはICUでの入院期間の短縮にもつながった。心筋梗塞、脳卒中、死亡率には有意な影響はみられなかった。さらに、遠隔虚血プレコンディショニングは術後のある種の急性腎障害バイオマーカーの放出を有意に減少させた。

この論文の所見は、遠隔虚血プレコンディショニングが高リスク患者の心臓手術後の急性腎障害を減少させるという先行研究の結果を裏付けるものである。この研究はまた、遠隔虚血プレコンディショニングが腎臓を保護し、術後の転帰を改善する可能性を明らかにした。しかし、著者らは、特に遠隔虚血プレコンディショニングの機序と最適な方法に関して、この研究の限界も認識している。これらの点をよりよく理解するための今後の研究が示唆される。

既存の研究との関連という点では、この研究は急性腎障害の軽減における遠隔虚血プレコンディショニングの役割をさらに確固たるものにした。心臓手術を受けた高リスク患者の術後転帰を改善するために使用される可能性があることを示すエビデンスが増えている。しかし、このプロセスの背後にある機序を完全に理解し、最適な適用法を決定するためには、より広範な研究が必要であることも強調している。

Abstract

重要性 心臓手術における急性腎障害のリスクを減少させる介入はまだ確認されていない。

目的 遠隔虚血プレコンディショニングが心臓手術を受けた患者における急性腎障害の発生率と重症度を減少させるかどうかを明らかにすること。

デザイン、設定、参加者 この多施設共同試験において、2013年8月から2014年6月にかけて、ドイツの4つの病院において、クリーブランド・クリニック財団スコア6以上で特定される急性腎障害の高リスク患者240例を登録した。遠隔虚血プレコンディショニングを行う群と、偽の遠隔虚血プレコンディショニングを行う群（対照群）に無作為に割り付けた。全例が術後30日の追跡を完了し、intention-to-treatの原則に従って解析した。

介入 患者に遠隔虚血プレコンディショニング（麻酔導入後、片方の上腕に5分間の虚血と5分間の再灌流を3サイクル行う）または偽の遠隔虚血プレコンディショニング（コントロール）のいずれかを、血圧カフの膨張を介して行った。

主要評価項目と測定法 主要エンドポイントは腎臓病で定義された急性腎障害の発生率： 心臓手術後72時間以内のImproving Global Outcomes基準による定義。副次的エンドポイントは、腎代替療法の使用、集中治療室滞在期間、心筋梗塞および脳卒中の発生、院内死亡率および30日死亡率、急性腎障害バイオマーカーの変化などであった。

結果 急性腎障害は遠隔虚血プレコンディショニング（120例中45例［37.5％］）によりコントロール（120例中63例［52.5％］；絶対リスク減少、15％；95％CI、2.56％-27.44％；P = 0.02）と比較して有意に減少した。腎代替療法を受けた患者は遠隔虚血プレコンディショニングを受けた患者より少なく（7例[5.8％]対19例[15.8％]、絶対リスク減少、10％；95％CI、2.25％-17.75％；P = 0.01）、遠隔虚血プレコンディショニングは集中治療室滞在を短縮した（3日[四分位範囲、2-5]対4日[四分位範囲、2-7]）（P = 0.04）。心筋梗塞、脳卒中、死亡率に対する遠隔虚血プレコンディショニングの有意な効果はみられなかった。遠隔虚血プレコンディショニングは術後の尿中インスリン様成長因子結合蛋白7および組織メタロプロテアーゼ阻害因子2の放出を有意に抑制した（遠隔虚血プレコンディショニング、0.36 vs コントロール、0.97ng/mL2/1000；差、0.61；95％CI、0.27-0.86；P < 0.001）。遠隔虚血プレコンディショニングによる有害事象は報告されなかった。

結論と関連性 心臓手術を受ける高リスク患者において、虚血性プレコンディショニングを行わない場合と比較して遠隔虚血性プレコンディショニングを行うと、急性腎障害の発生率と腎代替療法の使用率が有意に減少した。観察された急性腎障害の発生率および腎代替療法の必要性の減少については、さらなる検討が必要である。

主要関連論文

1. Hausenloy DJ, Mwamure PK, Venugopal V, et al. “Effect of remote ischaemic preconditioning on myocardial injury in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery: a randomised controlled trial”. The Lancet 2007;370(9587):575-579.
2. Thielmann M, Kottenberg E, Kleinbongard P, et al. “Cardioprotective and prognostic effects of remote ischaemic preconditioning in patients undergoing coronary artery bypass surgery: a single-centre randomised, double-blind, controlled trial”. The Lancet 2013;382(9892):597-604.
3. Zarbock A, Schmidt C, Van Aken H, et al. “Effect of remote ischemic preconditioning on kidney injury among high-risk patients undergoing cardiac surgery: a randomized clinical trial”. JAMA 2015;313(21):2133-2141.

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