Prophylactic hydration to protect renal function from intravascular iodinated contrast material in patients at high risk of contrast-induced nephropathy (AMACING): a prospective, randomised, phase 3, controlled, open-label, non-inferiority trial

Estelle C Nijssen, et al.

Lancet. 2017 Apr 1;389(10076):1312-1322

要旨

この研究論文は、腎機能が低下した高リスク患者において、造影剤誘発性腎症を予防するために予防的な静脈内水分補給を行うことの有効性と費用対効果を検討することを目的としたAMACING試験の結果を概説したものである。造影剤誘発性腎症は、造影剤曝露後2～6日以内に血清クレアチニンが25％または44μmol/L上昇したものと定義された。この研究では、造影剤誘発性腎症の発生率に、静脈内水分補給を受けた群と予防を受けなかった群との間に有意差は認められなかった。さらに、予防薬無投与群は、静脈内水分補給群に比べてコスト削減が可能であることが判明した。静脈内水分補給に関連した合併症を経験した患者は5.5％であった。本研究は、高リスク患者における造影剤誘発性腎症の予防において、患者の安全性を損なうことなく、予防投与を差し控えることは非劣性であり、コスト節約になると結論している。

この論文は、この分野の既存の研究と以下の点で関連している：

本論文の知見は、現在の臨床診療ガイドラインを覆すものであり、高リスク患者における造影剤腎症を予防するためには、予防薬無投与が実行可能で費用対効果の高い選択肢となりうることを示唆している点で重要である。本研究は、腎臓内科領域で進行中の議論に新たな知見を提供するものである。この知見は、将来のガイドラインやプロトコールに影響を与え、標準治療の手順の変更につながる可能性がある。この研究はまた、eGFRが30mL/分/1-73m2未満の患者のサブグループに関するさらなる研究の必要性を強調している。

Abstract

背景
生理食塩水の静脈内投与は、腎機能が低下した患者における造影剤誘発性腎症を予防するための基礎として、臨床診療ガイドラインで推奨されている。しかし、この予防的水和療法の腎機能保護における臨床効果および費用対効果については、ガイドラインが対象としている集団において、予防的水和療法を行わない群に対する十分な検討がなされていない。これがAMACING試験の目的である。

方法
AMACING試験は、現行のガイドラインに従って造影剤腎症のリスクを有する患者を対象とした前向き無作為化第3相並行群間非盲検非劣性試験である。オランダのマーストリヒト大学医療センターで、ヨード造影剤投与を必要とする待機的手技を受ける18歳以上の高リスク患者（推定糸球体濾過量[eGFR]が30～59mL/分/1～73m2）を、0～9％NaClの静脈内投与を受ける群と予防薬を投与しない群に無作為に割り付けた（1：1）。eGFRが30mL/分/1-73m2未満の患者、透析歴のある患者、静脈内水分補給の紹介がない患者は除外した。無作為化は事前に定義された危険因子により層別化された。主要アウトカムは、造影剤曝露後2～6日以内の血清クレアチニンのベースラインからの25％以上または44μmol/L以上の上昇と定義した造影剤誘発性腎症の発生率と、造影剤誘発性腎症の予防における予防薬なしと静脈内水分補給の費用対効果であった。造影剤曝露の直前、2～6日後、26～35日後に血清クレアチニンを測定した。検査担当者は治療割り付けをマスクされた。有害事象およびリソースの使用が系統的に記録された。非劣性マージンは2-1％に設定された。intention-to-treat解析とper-protocol解析の両方が行われた。この試験はClinicalTrials.govに登録されており、登録番号はNCT02106234である。

結果
2014年6月17日～2016年7月17日の間に、連続した660例の患者が予防薬なし（n=332）または静脈内水分補給（n=328）を受ける群に無作為に割り付けられた。予防薬無投与群332例中307例（92％）、静脈内水分補給群328例中296例（90％）で2～6日目の血清クレアチニンが得られた。造影剤誘発性腎症は、非水和群307例中8例（2～6％）、水和群296例中8例（2～7％）に認められた。絶対差（水分補給なし vs 水分補給あり）は-0～10％（片側95％信頼区間-2-25～2-06；片側p＝0～4710）であった。水分補給なしは水分補給に比して費用を節約した。35日以内に血液透析やそれに関連した死亡はなかった。328例中18例（5-5％）に静脈内水分補給に関連した合併症がみられた。

解釈
造影剤誘発性腎症の予防において、現在の臨床診療ガイドラインに従った静脈内水分補給と比較して、予防薬の投与は非劣性であり、費用節約になることがわかった。

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