☆左室内血栓の診断と治療について：Circulation. 2022 Oct.11;146:e205-e223

左室内血栓の診断と治療について、アメリカ心臓協会からの声明(Circulation. 2022 Oct.11;146:e205-e223)に基づいて解説します。

Keypoints

・血栓形成の病態は虚血性と非虚血性（内膜障害）に分けられます。

・画像評価は、塞栓症を発症しているが心エコー検出できない場合、心臓MRIも考慮することが推奨されています。

・左室内血栓の予防と治療についてですが、心筋梗塞後の左室内血栓の予防については、まだ明確なエビデンスは出ていないとされています。血栓形成リスク、出血リスク、患者の希望などの要因を考慮の上、抗凝固療法を検討することが推奨されています。心筋梗塞発症１ヶ月以内が最も血栓形成リスクが高く、その後、徐々に低下していくため、１−３ヶ月の継続が望ましいとされています。

・左室内血栓が形成された場合、塞栓発症のリスクが５.５倍になるとされています。さらに、この血栓に対する治療を行わない場合は、10-15％のリスク上昇となるとされています。隆起した可動性のある血栓は、不動性、石灰化、層状の血栓よりも塞栓症を起こしやすいとされています。通常は３ヶ月間の抗凝固療法を継続し、画像診断により経過を見ていくことが推奨されています。

・非虚血性心筋症での血栓予防については、たこつぼ型心筋症、左室緻密化障害、好酸球性心筋炎、周産期心筋症、心アミロイドーシスの場合は、考慮しても良いとされています。心尖部のバルーニング症例やTnI 10ng/ml以上の症例で血栓リスクが高いとされています。EFが35%以上に改善した場合や、出血の場合には中止を検討するとされています。心尖部のakinesisやdyskinesis、悪性腫瘍や腎不全など炎症性疾患や過凝固状態にある場合に継続が望ましいです。

LV血栓のリスクがある患者およびLV血栓を有する患者の管理に関する8つの重要な臨床管理上の問題点

1. LV血栓が疑われる場合、心エコー検査で十分か、それともCMR（または心臓CT）が適応か？

– エコーカーディオグラフィは左室血栓の検出に一般的に使用されますが、検査の感度はLGE CMR（Late Gadolinium Enhancement Cardiac Magnetic Resonance）と比較して大幅に低いとされており、LGE CMRでは組織の特性を示すことができるため、小さな体積と壁内形態で検出される傾向があります。よって、心エコーでは血栓が確認できないが臨床的な懸念が残る場合には、LGE CMRが最適な選択となる可能性があります。

2. ACSとPCI後のDAPT中に、特にOAC療法と抗血小板療法の併用による出血率の上昇を考慮すると，前壁/心尖部MIとakinesisあとに、どの患者がOAC療法を考慮すべきでしょうか？

– 抗血栓療法の予防的な使用に関するデータは比較的弱いため、血栓形成と出血のリスクを評価し、患者の希望など他の要因も考慮の上、共有意思決定を行うことが重要です。OACが開始された場合、治療期間は上記のリスクによりますが、2013年のACC/AHA STEMIガイドラインではclassⅡbで3ヶ月が望ましいとされています。

3. 急性心筋梗塞を伴う患者で左室血栓が視覚化された場合、抗凝固療法を中止可能であればいつ中止できますか？治療開始後3～6ヶ月の心エコーで左室血栓を確認できない場合、自信を持って中止できますか？

– 臨床試験データに基づくと、心筋梗塞後の左室血栓を有する患者は通常、治療期間は3ヶ月とするべきです。その際に同じもしくはより感度の良い検査によって再度確認が推奨されます。その検査で血栓が解消していればOACの中止が妥当と思われます。
また、他の目的（例えば、植え込み型除細動器の配置を考慮するとき）で3ヶ月前に心臓イメージングが行われた場合、血栓が解消し、左室機能と壁運動異常が改善している（つまり、無動性または異動性ではなくなっている）場合、抗凝固療法の早期中止が妥当であるかもしれません。
したがって、治療開始後3～6ヶ月の心エコーで左室血栓を確認できない場合、自信を持って中止できるかどうかは、血栓が解消しているか、左室機能と壁運動異常が改善しているか（つまり、無動性または異動性ではなくなっているか）によると考えられます。

4. DCMまたはHFrEF（急性心筋梗塞に無関係）の患者の中で、どの患者が予防的OACで治療されるべきでしょうか？

– 現在のランダム化されたデータに基づき、DCMの患者は予防的にOACで治療すべきではないと提案されています。ただし、特定の心筋症（例えば、タコツボ症候群、左室非コンパクション、好酸球性心筋炎、産後心筋症、心臓アミロイドーシス）を有する患者は例外となり、推奨期間は確立されていませんが、LVEFが改善するか出血の禁忌が生じるまでの無期限のOACが考慮される可能性があります。
また、限定的なデータに基づいて、NICM（非虚血性心筋症）で左室血栓を持つ患者は、少なくとも3～6ヶ月間、OACで治療されるべきで、LVEFが>35%に改善する（左室血栓の解消を前提とする）か、または重大な出血が発生する場合は中止することが推奨されます。OACを無期限に続けるべきかどうかを決定するための研究データは不十分です。

5. DCMまたはHFrEFによって左室内血栓が形成される、もしくは形成する傾向がある患者で、OACをいつでも停止できますか（たとえ、フォローアップの心エコーで左室内血栓の消失を認めたとしても）？

-左室血栓が確認された場合、抗凝固療法は少なくとも3～6ヶ月続けられ、主要な出血が発生するか、左室駆出率が35%以上に改善する（左室血栓の解消を前提とする）場合には中止されるべきです。患者がOACを耐えられる場合、左室収縮機能がガイドラインに基づく治療で改善しない場合、持続的な心尖部無力症または無力症を有する患者、および患者が炎症性または高凝固状態を有する場合（例えば、悪性腫瘍または腎不全）には、無期限に抗凝固療法を続けることが考慮されます。

6. 層状血栓（より可動性のある、丸い、壁血栓ではない）に対して本当に抗凝固療法が必要ですか？

– 層状血栓は、エコーではしばしば検出されませんが、CMRはこの血栓のサブタイプに対して最高の感度と特異性を提供します。
壁血栓の存在は、突出したまたは可動性のある左室血栓と比較して、塞栓のリスクが低いと一般的に考えられています。しかし、壁血栓による塞栓リスクは無視できないものであり、左室血栓を持つ患者の塞栓イベントの最大40％が壁型で発生します。患者に持続的な壁（層状）血栓があり、特に血栓が組織化または石灰化している場合、塞栓のリスクは低いと考えられ、リスクと利益の議論の後、抗凝固療法の中止は合理的ではないと述べられています。
したがって、層状血栓に対する抗凝固療法の必要性は、患者の具体的な状況とリスクプロファイルによるところが大きいと言えます。

7. DOACは、左室血栓の予防と治療に置いてワルファリンに代替するのに適していますか？

– DOACは、左室血栓の予防と治療において、ビタミンK拮抗剤（VKAs）と比較して合理的な選択肢であると考えられています。これは特に、治療的なINR範囲を一貫して達成するのが困難な患者や、頻繁なINRチェックが実施できない患者（例えば、交通手段がないなど）にとって魅力的です。しかし、末期腎疾患を持つ患者における左室血栓の予防または治療のためのDOACの使用に関するデータはないため、このような患者におけるOACの選択は、最善の臨床判断と共有決定作りに基づかなければなりません。
また、いくつかの後ろ向き研究、ランダム化試験、メタ分析が、左室血栓の治療におけるDOACとワルファリンの比較を提供しています。これらの研究は一部一貫性がない結果を示していますが、3つの小規模なランダム化対照試験ではDOACがVKAs（ビタミンK拮抗薬）に非劣性であると結論付けられています。

8. 治療にも関わらず左室内血栓が残存する患者にはどのような管理選択肢がありますか？

– もし患者がDOACを服用していてもLV血栓が持続している場合は、VKAの試用が可能です。
VKAで治療的INRを維持できず、なおかつLV血栓が持続している場合は、DOACを試用することができます。
VKAで治療的INRが確認され、それでもなおLV血栓が持続する患者には、低分子ヘパリンの試験が行われるかもしれないです。
持続性の壁在性（層状）血栓を有する患者では，特に血栓が組織化または石灰化した場合，塞栓のリスクは低い可能性があり，患者とリスク／ベネフィットを話し合った上でOACを中止することは不合理ではないと言えます。しかし、この意見を裏付ける質の高いデータがないことから、抗凝固療法の方法と期間に関する決定はケースバイケースであるべきでしょう。
持続性LV血栓に対する手術が正味の有効性を有するという証拠はありません。

結語

以上が、左室内血栓のリスクを持つ患者および左室内血栓を持つ患者の管理において一般的な知見となります。エビデンスが十分でない部分が大いにある分野であり、ケースごとのディスカッションが重要となります。

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