Dobutamine-sparing versus dobutamine-to-all strategy in cardiac surgery: a randomized noninferiority trial

Rafael Alves Franco, et al.

Ann Intensive Care.2021 Jan 26;11(1):15

要旨

この研究論文は、心臓手術を受ける患者において、ドブタミン温存戦略と標準的なドブタミン併用戦略の効果を検討した無作為化比較試験である。この研究では、ドブタミン使用は、組織灌流不全の徴候を伴う心拍出量低下の血行動態学的証拠によって導かれるドブタミン温存戦略は、全患者にドブタミンを投与するドブタミン全例投与戦略に対して非劣性であることが明らかにされた。

この結論は、各群80例の30日死亡率と主要心血管合併症の比較によって得られた。dobutamine-sparing戦略はdobutamine-to-all戦略と比較して死亡率や主要心血管イベントの発生を増加させることはなかった。このことは、急性腎障害の発生率、機械的人工呼吸の延長、ICUまたは入院期間などの副次的転帰とも一致していた。

この研究は、心臓手術における強心薬、特にドブタミンのルーチン使用に関する現在進行中の議論に貴重な洞察を提供するものである。このトピックに関する既存の研究は主に非ランダム化試験であり、本研究は質の高いランダム化エビデンスを議論に加えるものである。さらに、この研究は強心薬の投与を減らすことで心臓手術の転帰が改善する可能性があるかどうかという問題を提起している。この研究はブラジルの単一施設で行われたものであるが、この知見は心臓手術における強心薬の使用に関する世界的な議論に貢献するものである。

Abstract

背景
強心薬の有害作用はよく知られており、多くの分野では目標指向型治療の中でしか使用されていない。それにもかかわらず、多くの施設では、低心拍出量症候群とその影響を予防するために、心臓手術を受けるすべての患者に強心薬を投与することが標準的な管理となっている。患者に合わせて強心薬を温存するアプローチを支持するランダム化エビデンスはまだ不足している。われわれは、駆出率が正常な心臓手術を受ける患者を対象とした無作為化比較非劣性試験を計画し、ドブタミン温存戦略（ドブタミンの使用は、不十分な組織灌流の徴候に関連した心拍出量低下の血行動態学的証拠によって決定される）が、強心薬併用戦略（全患者にドブタミンを投与する）に対して非劣性であるかどうかを評価した。

結果
合計160例の患者がドブタミン温存戦略（80例）またはドブタミン全投与戦略（80例）に無作為に割り付けられた。主要複合エンドポイントである30日死亡または主要心血管系合併症（不整脈、急性心筋梗塞、低心拍出量症候群、脳卒中または一過性脳虚血発作）の発生は、ドブタミン温存群では25/80例（31％）（p＝0.74）、ドブタミン-to-all群では27/80例（34％）であった。急性腎障害の発生率、機械的換気の延長、集中治療室および入院期間については群間に有意差はなかった。

考察
心臓手術を受けるすべての患者に強心薬を投与することは多くの施設で一般的に行われているが、ドブタミン温存戦略はドブタミン全投与戦略と比較して死亡率や主要心血管イベントの発生を増加させることはなかった。強心薬の投与を減らすことが心臓手術の転帰を改善できるかどうかを評価するためには、さらなる研究が必要である。

主要引用文献

1. Shahin, J., et al. (2011). “Inotropic agents and vasodilator strategies for the treatment of cardiogenic shock or low cardiac output syndrome”. Cochrane Database of Systematic Reviews.

   This study systematically reviewed the effects of different inotropic agents and vasodilators in the treatment of cardiogenic shock or low cardiac output syndrome following cardiac surgery. It found that there’s not enough high-quality evidence to make strong conclusions, but noted an association between the use of inotropic agents and increased in-hospital mortality and renal dysfunction.

2. Nielsen, D.V., et al. (2014). “Perioperative administration of dobutamine in cardiac surgery and adverse cardiac outcome: propensity score matched analysis”. British Journal of Anaesthesia.

   This study utilized a large prospective cohort of over 6000 patients to identify an independent association between the use of dobutamine during the perioperative period of cardiac surgery and increased 30-day and 1-year mortality, along with a higher incidence of acute myocardial infarction, stroke, arrhythmias, and renal replacement therapy.

3. Heringlake, M., et al. (2013). “A perioperative infusion of sodium bicarbonate does not improve renal function in cardiac surgery patients: a prospective observational cohort study”. Critical Care.

   Although not directly linked to the use of inotropic agents, this study is still significant in the context of improving outcomes in cardiac surgery. It shows that perioperative sodium bicarbonate infusion does not improve renal function in patients undergoing cardiac surgery.

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