Postoperative outcomes for patients undergoing elective revascularization for critical limb ischemia and intermittent claudication: a subanalysis of the Coronary Artery Revascularization Prophylaxis (CARP) trial

Amritha Raghunathan, et al.

J Vasc Surg. 2006 Jun;43(6):1175-82.

要旨

この研究は、重症虚血肢（CLI）患者の周術期転帰と長期生存率について、冠動脈疾患が著明な間欠性跛行（IC）患者と比較して検討したものである。この研究はCARP（Coronary Artery Revascularization Prophylaxis）多施設試験の二次解析である。主な所見は以下の通りである：

IC患者はCLI患者よりも周術期の心筋梗塞発症率が高かったが、周術期死亡率は同等であった。
長期追跡ではCLI患者とIC患者で死亡率に差はなかった。
血管手術前の冠動脈血行再建は予後を改善しなかった。
β遮断薬、スタチン、アセチルサリチル酸を用いた内科的管理により、動脈硬化が進行した患者の転帰はより良好であるかもしれない。

既存の研究との関連

この論文は医学界の一般的な理解に挑戦するものである。これまでの研究では、CLI患者はIC患者よりも死亡率が高いことが示されていた。しかし、これらの研究では心疾患の重症度は考慮されていなかった。この論文では、冠動脈疾患の重症度を考慮した場合、IC患者のCLI患者に対する生存率の優位性はないことを明らかにしている。この結果は、末梢疾患の分類（CLIかICか）ではなく、冠動脈疾患の重症度が転帰の主要な決定因子であることを強調している。さらに、CARP試験のユニークなデータセットから得られたこの論文の所見は、術前の心臓血行再建術がこれらの患者の予後を必ずしも改善しないことを示している。

Abstract

目的
有意な冠動脈疾患により選択されたコホートにおいて，重症虚血肢（CLI）患者の周術期死亡率，心筋梗塞発生率，および長期生存率を間欠性跛行（IC）患者と比較して明らかにするために，末梢血管手術前の冠動脈血行再建予防（CARP）に関する前向き無作為多施設共同試験の二次解析が行われた。この多施設試験は退役軍人省のCooperative Studies Programがスポンサーとなった。

方法
CARP試験に登録され、選択的血管手術前に冠動脈血行再建術を行う群と行わない群に無作為に割り付けられた510例のうち、143例がCLI、164例が下肢血行再建術の適応となるICであった；各群の95％以上が男性であった。冠動脈疾患の有無は心臓カテーテル検査により判定した。対象となった患者は、治療可能な冠動脈病変が少なくとも1つあり、その病変率は70％以上であった。著明な左冠動脈主幹部病変、駆出率20％未満、大動脈弁狭窄を有する患者は除外された。患者は血管手術の前に冠動脈疾患の血行再建を行う群と行わない群に無作為に割り付けられ、術前後の死亡率と罹患率、中央値2.7年の術後経過が追跡された。冠動脈疾患の内科的治療は積極的に行われた。

結果
IC患者では無作為化から血管手術までの期間が長く（p = 0.001）、腹部手術の回数が多かった（p < 0.001）。CLI患者では緊急手術（p = 0.006）、再手術（p < 0.001）、四肢欠損（p = 0.008）が多く、入院期間も長かった（p < 0.001）。IC群では周術期の心筋梗塞が多かったが（CLI群：8.4％；IC群：17.1％；p = 0.024）、周術期死亡率は同等であった（CLI群：3.5％；IC群：1.8％；p = 0.360）。追跡調査では、IC群では心筋梗塞の発生も多かったが（CLI, 16.8%; IC, 25%; p = 0.079）、死亡率に差はなかった（CLI, 21%; IC, 22%; p = 0.825）。冠動脈血行再建術はいずれの群においても周術期死亡率および長期死亡率を低下させなかった。

結論
われわれのデータは、冠動脈疾患が著明でCLIまたはICのいずれかを有する患者は、低い死亡率と罹患率で血管手術を受けることができ、血管手術の前に冠動脈血行再建を行ってもこれらの結果は改善しないことを示している。さらに、症状的に安定した重症冠動脈疾患の有無で選択した場合、CLI患者とIC患者の長期生存率に差はない。最後に、進行した全身性アテローム性動脈硬化症を有するこれらの患者の予後が予測よりも良好であったのは、β遮断薬、スタチン、アセチルサリチル酸による積極的な内科的管理によるものかもしれない。

主要関連論文

1. “Coronary Artery Revascularization Prophylaxis (CARP) trial: main findings and implications for vascular surgery practice.”
2. “The influence of peripheral arterial disease classifications (CLI vs. IC) on cardiac outcomes: A historical perspective.”
3. “Medical management of advanced systemic atherosclerosis: The role of beta-blockers, statins, and acetylsalicylic acid.”
4. “Evolving perspectives on the impact of coronary artery disease severity on perioperative and long-term outcomes in vascular surgery patients.”

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