CCoronary-artery revascularization before elective major vascular surgery

Edward O McFalls, et al.

N Engl J Med. 2004 Dec 30;351(27):2795-804.

要旨

この研究では、選択的大血管手術に先立つ冠動脈血行再建術の影響について調査した。血管手術を受けた5859人の患者のうち、510人（9％）が血行再建術を受ける群と受けない群に無作為に割り付けられた。2.7年後の結果では、両群間で死亡率に有意差はみられなかった。さらに、術後30日以内の心筋梗塞の発生も両群で同様であった。結論として、選択的血管手術前の冠動脈血行再建術は長期的転帰に有意な変化はなく、安定した心臓症状を有する患者には推奨されない。

既存の研究との関連
この研究結果は、安定した心臓症状を有する患者に対して、選択的大血管手術の前に血行再建術を行うという従来の慣行を覆すものであり、重要である。この研究は、米国心臓病学会、米国心臓協会、米国内科学会などの権威ある団体のガイドラインに沿ったものである。このようなガイドラインがあるにもかかわらず、循環器専門医の間でコンセンサスが得られていないことから、この研究は、術前の冠動脈血行再建術をルーチンに行うことに反対する具体的な証拠を提供するという意味で重要である。注目すべきは、この結果が主に選択的血管手術中に心臓合併症を起こすリスクのある男性患者に当てはまるということである。

Abstract

背景
待機的大血管手術前の冠動脈血行再建術の有用性は不明である。

方法
周術期の心臓合併症のリスクが高く、臨床的に有意な冠動脈疾患を有する患者を、選択的大血管手術前に冠動脈血行再建術を受ける群と受けない群に無作為に割り付けた。主要エンドポイントは長期死亡率であった。

結果
18の退役軍人医療センターで血管手術が予定されていた5859人の患者のうち、510人（9％）がこの研究の対象となり、手術前に冠動脈血行再建術を受ける群と、手術前に血行再建術を受けない群に無作為に割り付けられた。血管手術の適応は、拡大した腹部大動脈瘤（33％）または下肢の閉塞性動脈疾患（67％）であった。術前の冠動脈血行再建術に割り付けられた患者のうち、経皮的冠動脈インターベンションが行われたのは59％、バイパス手術が行われたのは41％であった。無作為化から血管手術までの期間の中央値は血行再建群で54日、血行再建を行わなかった群で18日であった（P<0.001）。無作為化後2.7年の時点での死亡率は、血行再建群で22％、血行再建を行わなかった群で23％であった（相対リスク、0.98；95％信頼区間、0.70～1.37；P＝0.92）。血管手術後30日以内に、トロポニン値の上昇によって定義される術後心筋梗塞が発生したのは、血行再建群で12％、血行再建なし群で14％であった（P=0.37）。

結論
選択的血管手術前の冠動脈血行再建術は長期予後を有意に変化させない。これらのデータに基づくと、安定した心臓症状を有する患者において、選択的血管手術前に冠動脈血行再建術を行うという戦略を推奨することはできない。

主要関連論文

1. The Coronary Artery Surgery Study (CASS)

   • Description: Initiated in the 1970s, the Coronary Artery Surgery Study (CASS) was a pioneering multicenter study that assessed the benefits and risks of coronary artery bypass graft surgery (CABG) in comparison to medical therapy alone for patients with chronic stable angina.
   • Significance: CASS provided groundbreaking evidence for the survival benefits and symptomatic relief offered by CABG in specific groups of patients. The data from this study helped in the evidence-based management of coronary artery disease.

2. Guidelines by the American College of Cardiology and American Heart Association (ACC/AHA)

   • Description: The ACC/AHA has been releasing guidelines on the management of patients with coronary artery disease. These guidelines cover everything from risk assessment, diagnosis, and treatment strategies, including revascularization.
   • Significance: These guidelines are used as the gold standard in clinical practice, shaping the care pathway for millions of patients worldwide. They’re based on comprehensive reviews of the most up-to-date scientific evidence.

3. Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS)

   • Description: This task force released guidelines regarding the management of dyslipidemias. These cover the role of lipids in atherogenesis, and the role of lipid-lowering medications in preventing atherosclerotic vascular diseases.
   • Significance: The guidelines provide a comprehensive approach to managing lipid disorders, a key modifiable risk factor for coronary artery disease.

4. COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation) Trial

   • Description: A study that compared percutaneous coronary intervention (PCI) with optimal medical therapy to just optimal medical therapy in patients with stable coronary artery disease.
   • Significance: This trial showed that PCI didn’t offer an advantage over optimal medical therapy in terms of reducing the risk of death, myocardial infarction, or other major cardiovascular events.

5. BARI 2D (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes) Study

   • Description: This study sought to determine the best approach to manage patients with type 2 diabetes and stable ischemic heart disease. Participants were randomized to receive either prompt revascularization with intensive medical therapy or intensive medical therapy alone.
   • Significance: The study highlighted the need for aggressive medical management in diabetic patients with coronary artery disease, regardless of whether they undergo a revascularization procedure.

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