High-sensitivity cardiac troponin I after coronary artery bypass grafting for post-operative decision-making

Hazem Oman, et al.

Eur Heart J. 2022 Jul 1:43(25):2388-2403.

本文より引用

要旨

現在、冠動脈バイパス術（CABG）後の患者の術後評価に推奨されているトロポニンのカットオフ値は、感度の低いトロポニン検査に基づいているか、恣意的に選択されている。この研究の目的は、術後の判断の指針となる高感度心筋トロポニンI（hs-cTnI）検査の最適な閾値とタイミングを明らかにすることである。2013年1月から2019年5月までにCABGを受けた患者4684例を対象にレトロスペクティブ解析を行った。このうち161例が術後に侵襲的冠動脈造影を受け、86例が再手術を受けた。hs-cTnIに関するデータは術後48時間まで収集し、それ以降に生じる心筋の問題には対処していない。

主な結果としては、ピークhs-cTnIの至適カットオフ値＞13,000ng/L（基準上限値の500倍以上）は、術後48時間以内の再手術の必要性と有意に関連することが同定された。
このカットオフ値はまた、平均3.1年の追跡期間にわたる主要な有害心血管イベントと全死亡の予測因子であった。この値は内部で検証され、外部のコホートでも確認された。
術後早期のhs-cTnI上昇は臨床的判断にはあまり有益ではなかった。しかし、8000ng/Lを閾値とする術後12〜16時間の上昇は、再手術と高い相関を示した。

この研究では、臨床的意思決定のためのcTnの使用と術後心筋梗塞の定義とを区別している。
既存のガイドラインでは、CABG後の術後判定に最適とされるcTn閾値よりもはるかに低いcTn閾値が提案されている。
手術直後のhs-cTnIの連続測定は、心筋傷害がすべての患者において術後によくみられることから、付加価値とはならなかった。
本研究は、術後の心筋障害を同定するためにはより高いカットオフ値が必要であることを示唆する以前の知見を確認した。
急性冠症候群が疑われる症例では、性別に特異的なカットオフ値の方が良好であったが、その後の心イベントや死亡率を減少させる効果についてはまだ議論の余地がある。
hs-cTnI値の上昇は、心血管イベントや短期および長期死亡率の増加と相関することが明らかになった。

この研究は、CABG術後のhs-cTnI動態の包括的な概観を提供し、臨床的意思決定のための理想的な閾値は現在のガイドラインよりも顕著に高いことを示唆している。最も有用な解析は、術後12～16時間に測定されたhs-cTnI値について見出された。これらの知見は、CABG後の臨床的意思決定ガイドラインを再定義する可能性があるが、検証にはさらなる前向き研究が必要である。

Abstract

目的
現在、冠動脈バイパス術（CABG）後の患者の術後ワークアップのために提案されているトロポニンのカットオフは、非高感度トロポニンアッセイを用いた研究に基づいているか、恣意的に選択されている。われわれは、術後の臨床的意思決定を容易にするために、独自に開発した高感度心筋トロポニンI（hs-cTnI）測定法の最適なカットオフ値とタイミングを同定することを目的とした。

方法と結果
2013年1月から2019年5月までに当センターで選択的分離CABGを受けた全患者を対象にレトロスペクティブ解析を行った。4684例の連続患者のうち、161例（3.48％）が術後に侵襲的冠動脈造影を受け、そのうち86例（53.4％）が再灌流を受けた。ピークhs-cTnIの最適カットオフ値13,000ng/L [基準上限値（URL）の500倍以上]が術後48時間以内の再灌流と有意に関連することを見いだした。同じカットオフ値で、追跡期間中央値3.1年後の30日主要有害心血管イベントと全死亡も予測され、これは外部コホートで検証された。連続hs-cTnI測定のデシジョンツリー解析では、心電図や心エコーに異常がある患者や血行動態が不安定な患者において、hs-cTnI測定の付加的な有益性は示されなかった。同様に、術後早期のhs-cTnI上昇は臨床的な意思決定に対する収率が低く、8000ng/L（307×URL）を閾値とした術後12～16時間後の上昇のみが、曲線下面積0.92（95％信頼区間0.88-0.95）と有意に再灌流と関連していた。

結論
hs-cTnIについては、CABG後の患者の術後管理において、現在推奨されている値よりも高いカットオフ値を用いるべきであることが示唆された。

主要関連論文

1. Development and Clinical Utility of hs-cTnI:

   • Apple FS, Ler R, Murakami MM. Analytical characteristics of high-sensitivity cardiac troponin assays. Clin Chem. 2012;58(1):54-61.
     • This paper delves into the characteristics of high-sensitivity cardiac troponin assays, which has served as a foundation for understanding its use in clinical settings.

2. Diagnostic Utility of hs-cTnI in Acute Coronary Syndromes:

   • Reichlin T, Hochholzer W, Bassetti S, et al. Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays. N Engl J Med. 2009;361(9):858-867.
     • This landmark paper demonstrated the diagnostic utility of hs-cTnI in acute coronary syndromes and helped shape guidelines.

3. Post-operative Release of Cardiac Troponins and its Implications:

   • Fellahi JL, Hedoire F, Le Manach Y, et al. Determination of the threshold of cardiac troponin I associated with an adverse postoperative outcome after cardiac surgery: a comparative study between coronary artery bypass graft, valve surgery, and combined cardiac surgery. Crit Care. 2007;11(5):R106.
     • This paper investigates the threshold of troponin release after different types of cardiac surgeries and its association with postoperative outcomes.

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