Association of Postoperative High-Sensitivity Troponin Levels With Myocardial Injury and 30-Day Mortality Among Patients Undergoing Noncardiac Surgery

Writing Committee for the VISION Study Investigators; P J Devereaux, et al.

JAMA. 2017 Apr 25;317 (16):1642-1651.

要旨

この研究論文は、周術期の高感度トロポニンT（hsTnT）測定値と非心臓手術後の30日死亡率との関連を明らかにするために、21,842人の患者を対象に包括的な前向きコホート研究を行った。その結果、明らかな相関関係が示された。虚血症状や所見がない場合でも、術後のhsTnT値が高いと30日死亡リスクが有意に上昇する。具体的には、hsTnT値が20ng/L未満では0.5％、20ng/L以上65ng/L未満では3.0％、65ng/L以上1000ng/L未満では9.1％、1000ng/L以上では29.6％である。

既存研究との関連性

本研究は、非心臓手術後のhsTnT値とその意味合いについて、より洗練された広範な理解を提供することにより、先行研究を基礎とするものである。先行研究では術後リスクの予測におけるトロポニン測定の重要性が認識されていたが、本研究ではhsTnT値の上昇に伴うリスクの連続性を正確にマッピングしている。さらに、非心臓手術（MINS）による心筋損傷のかなりの割合が、虚血症状を示さない患者が多いために気づかれないことが強調されている。このことは、hsTnT測定の臨床的意義を強調するものであり、これらの傷害が気づかれない場合には重大な結果をもたらす可能性があるからである。

Abstract

重要性
周術期の高感度トロポニンT（hsTnT）測定値と非心臓手術（MINS）後の30日死亡率および心筋傷害との関係についてはほとんど知られていない。

目的
周術期のhsTnT測定値と30日死亡率およびMINSの潜在的診断基準（すなわち、30日死亡率に関連する虚血による心筋傷害）との関連を明らかにすること。

デザイン、設定、参加者
入院非心臓手術を受け、術後にhsTnT測定を行った45歳以上の患者を対象とした前向きコホート研究。2008年10月に開始し、13ヵ国23施設で参加者を募集した；追跡終了は2013年12月。

曝露
患者は術後6～12時間と3日間毎日hsTnT測定を受けた；40.4％は術前にhsTnT測定を受けた。

主なアウトカムと測定法
修正Mazumdar法（反復プロセス）を用いて、死亡リスクと関連し、調整ハザード比（HR）が3.0以上であり、30日死亡リスクが3％以上であるhsTnT閾値が存在するかどうかを決定した。MINSの潜在的な診断基準を決定するために、回帰分析により、術後のhsTnT上昇が30日死亡率と関連するために虚血性特徴（例えば、虚血症状または心電図所見）を必要とするかどうかを確認した。

結果
参加者21 842例中、平均年齢は63.1歳（SD、10.7）、女性は49.1％であった。術後30日以内の死亡は266例にみられた（1.2％；95％CI、1.1％-1.4％）。多変量解析により、基準群（ピークhsTnT＜5ng/L）と比較して、術後ピークhsTnT値が20～65ng/L未満、65～1000ng/L未満、1000ng/L以上では30日死亡率が3. 0％（123/4049；95％CI、2.6％-3.6％）、9.1％（102/1118；95％CI、7.6％-11.0％）、29.6％（16/54；95％CI、19.1％-42.8％）であり、対応する調整HRはそれぞれ23.63（95％CI、10.32-54.09）、70.34（95％CI、30.60-161.71）、227.01（95％CI、87.35-589.92）であった。hsTnTの絶対変化量が5ng/L以上であることは、30日死亡リスクの上昇と関連していた（調整HR、4.69；95％CI、3.52-6.25）。虚血の特徴を伴わない術後hsTnT上昇（すなわち、絶対変化量が5ng/L以上またはhsTnT 65ng/L以上である20～65ng/L）は、30日死亡と関連していた（調整HR、3.20；95％CI、2.37～4.32）。MINS患者3904人（17.9％；95％CI、17.4％-18.4％）のうち、3633人（93.1％；95％CI、92.2％-93.8％）は虚血症状を経験していなかった。

結論と関連性
非心臓手術を受けた患者において、術後3日間のhsTnTのピークは30日死亡率と有意に関連していた。虚血症状を伴わない術後hsTnTの上昇も30日死亡率と関連していた。

主要関連論文

1. The VISION Study: Examining the prognostic relevance of perioperative hsTnT measurements and myocardial injuries after noncardiac surgery.
2. The POISE Study: Investigating the cardiovascular outcomes and mortality risks associated with major noncardiac surgeries.
3. Devereaux PJ, et al. “Associations between postoperative troponin levels and 30-day mortality among patients undergoing noncardiac surgery.” JAMA, 2012.
4. Botto F, et al. “Myocardial injury after noncardiac surgery: a large, international, prospective cohort study establishing diagnostic criteria, characteristics, predictors, and 30-day outcomes.” Anesthesiology, 2014.

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