Percutaneous Revascularization for Ischemic Left Ventricular Dysfunction

Divaka Perera, et al., for REVIVED-BCIS2 Investigators

N Eng| J Med. 2022 Oct 13;387(15):1351-1360.

要旨

この研究論文は、重症虚血性左室収縮機能障害を有する患者を対象に、経皮的冠動脈インターベンション（PCI）による血行再建術と至適薬物療法の併用の効果を、至適薬物療法単独と無作為に比較検討したものである。この試験では41ヵ月間にわたり、主要複合アウトカム（原因による死亡または心不全による入院）に関しては両群間に有意差はみられなかった。QOLスコアは当初PCI群に有利であったが、その差は時間の経過とともに減少した。最終的に、PCIは死亡、心不全による入院、左室駆出率の有意な改善をもたらさなかったと結論された。

既存の研究との関連
この論文は左室収縮機能障害の治療におけるPCIの有効性に関する現在進行中の論争に新たな一面を加えるものである。STICH試験のような、CABGによる血行再建が異なった結果を示した以前の研究とは対照的であり、心筋冬眠のパラダイムに挑戦するものである。この結果はSTICHやREVIVEDのような最新の臨床試験と一致しており、一般的には研究されてこなかった特定のコホート（例えば、高齢の患者、冠動脈疾患の負担が大きい）を考慮することにより、PCIと最適な内科的治療が異なる患者集団とどのように相互作用するかについての理解を広げるものである。

Abstract

背景
重症の虚血性左室収縮機能障害を有する患者において、経皮的冠動脈インターベンション（PCI）による血行再建術が、至適薬物療法（すなわち、心不全に対する薬物療法とデバイス療法）を単独で行った場合と比較して、無イベント生存期間と左室機能を改善するかどうかは不明である。

方法
左室駆出率が35％以下で、PCIが可能な広範な冠動脈疾患を有し、心筋のバイアビリティが証明された患者をPCI＋至適薬物療法（PCI群）または至適薬物療法単独（至適薬物療法群）のいずれかに無作為に割り付けた。主要複合アウトカムは、あらゆる原因による死亡または心不全による入院であった。主な副次的転帰は6ヵ月後および12ヵ月後の左室駆出率およびQOLスコアであった。

結果
合計700例の患者が無作為割付けを受け、347例がPCI群に、353例が至適薬物療法群に割り付けられた。中央値41ヵ月の間に、PCI群では129例（37.2％）、至適薬物療法群では134例（38.0％）に一次アウトカムイベントが発生した（ハザード比、0.99；95％信頼区間[CI]、0.78～1.27；P=0.96）。左室駆出率は6ヵ月後（平均差、-1.6％ポイント；95％信頼区間、-3.7～0.5）、12ヵ月後（平均差、0.9％ポイント；95％信頼区間、-1.7～3.4）でも両群で同等であった。6ヵ月時と12ヵ月時のQOLスコアはPCI群に有利であったが、24ヵ月時にはその差は縮小していた。

結論
至適薬物療法を受けた重症の虚血性左室収縮機能障害患者において、PCIによる血行再建術は原因による死亡や心不全による入院の発生率を低下させることはなかった。

主要関連論文

• STICH Trial: “Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure (STICH): Trial Design and Rationale” (2005), examining CABG in ischemic heart failure.
• REVIVED Trial: May shed light on different aspects of revascularization in patients with ischemic heart disease.
• COURAGE Trial: “Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable Coronary Disease” (2007), a seminal study comparing PCI with medical therapy in stable coronary artery disease.
• ORBITA Trial: A study comparing PCI with a placebo procedure for angina relief, providing further context to the role of PCI in managing coronary artery disease.

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