Patient-, Clinician-, and Institution-level Variation in Inotrope Use for Cardiac Surgery: A Multicenter Observational Analysis

Micheal R. Mathis, M.D., et al.

Anaesthesiology August 2023, Vol.139, 122-141

要旨

この研究論文は、緊急でない心臓手術中の強心薬の使用を調べた観察研究である。2014年から2019年まで、611人の麻酔科医と29の病院にわたる51,085例に焦点を当てた。主なアウトカムは、手術中または手術室からの搬送時に60分以上持続した強心薬（エピネフリン、ドブタミン、ミルリノン、ドパミン）の継続投与であった。

この研究では、症例の52.9％が少なくとも1種類の術中強心薬を投与されており、これらの薬剤の使用は患者要因だけでなく、施設や麻酔科医によっても影響されることがわかった。強心剤使用の可能性の増加と最も強く関連した因子は、所属大学、心不全、肺循環障害、自宅での特定の薬剤の使用、黒人の人種などであった。

臨床医や施設によって強心薬の使用にばらつきがあることは、このばらつきとそれが転帰にどのように影響するかをよりよく理解するための今後の研究の必要性を示唆している。このような研究は、エビデンスに基づいた患者中心の強心薬治療の開発に役立つであろう。

既存の研究に照らし合わせると、本論文は心臓手術における強心薬使用のばらつきについて貴重な洞察を加えるものである。これまでの研究では、心臓手術中の心拍出量の維持における強心薬の使用の重要性は認められていたが、この研究では、これらの薬剤を使用するかどうかの決定は、患者の特性だけでなく、麻酔科医や施設に関連する要因にも基づくことを強調している。

この論文は、強心薬の使用が心臓手術後の転帰に及ぼす影響を調査した研究や、医療行為のばらつきに焦点を当てた他の研究など、先行研究を踏まえたものである。

Abstract

背景
心臓手術中の強心薬のリスクとベネフィットに関しては、相反するエビデンスが存在し、臨床実践におけるばらつきの程度はまだ十分に調査されていない。そこで著者らは，強心薬使用のばらつきに対する患者，麻酔科医，病院に関連した寄与を定量化することを試みた。

方法
この観察研究はUniversity of Michigan Medical Schoolを中心として行われ、2014年から2019年にかけて、大学病院および市中病院の多施設コホートにおいて、人工心肺を使用した非緊急成人心臓手術をレビューした。瀕死の患者、機械的循環補助を受けている患者、術前または在宅で強心薬投与を受けている患者は除外した。主要アウトカムは、術中または手術室からの搬送時に連続60分以上投与された強心薬注入（エピネフリン、ドブタミン、ミルリノン、ドパミン）とした。施設、臨床医、患者レベルの分散成分が調査された。

結果
611人の麻酔科医と29の病院にわたる51,085例のうち、27,033例（52.9％）が少なくとも1種類の術中強心薬を投与されており、その内訳はエピネフリン21,796例（42.7％）、ミルリノン6,360例（12.4％）、ドブタミン2,000例（3.9％）、ドパミン602例（1.2％）であった（相互に非排他的）。強心薬の使用におけるばらつきは、施設に起因するものが22.6％、主治医の麻酔科医に起因するものが6.8％、患者に起因するものが70.6％であった。同じ患者が強心薬を投与された場合の調整オッズ比中央値は、無作為に選んだ2人の臨床医間で1.73、無作為に選んだ2施設間で3.55であった。強心剤使用の可能性の増加と最も強く関連した因子は、出身・所属大学（調整オッズ比、6.2；95％CI、1.39～27.8）、心不全（調整オッズ比、2.60；95％CI、2.46～2.76）、肺循環障害（調整オッズ比、1. 72；95％CI、1.58～1.87）、ループ利尿薬在宅投薬（調整オッズ比、1.55；95％CI、1.42～1.69）、黒人人種（調整オッズ比、1.49；95％CI、1.32～1.68）、ジゴキシン在宅投薬（調整オッズ比、1.48；95％CI、1.18～1.86）であった。

結論
心臓手術中の強心薬の使用におけるばらつきは、患者に加え、施設および臨床医に起因する。施設や臨床医によるばらつきは、転帰に影響する強心薬使用のばらつきを理解し、エビデンスに基づいた患者中心の強心薬治療を開発するために、今後量的および質的研究が必要であることを示唆している。

このテーマについてすでに分かっていること
人工心肺を用いた心臓手術後の心拍出量を維持するために強心薬の投与が必要な場合があるが、強心薬の使用は望ましくない虚血作用や不整脈誘発作用のリスクと相殺される。
心臓手術患者における強心薬の使用量のばらつきの程度と、そのようなばらつきの主な要因についてはほとんど知られていない。
この論文からわかること
心肺バイパスを用いた心臓手術における強心薬の使用量のばらつきには、患者の合併症や特徴が関係しているが、手術が行われる施設や心臓手術患者を担当する麻酔科医もまた、強心薬の使用量のばらつきを増加させる要因である。

主要関連論文

1. “Inotropic agents and vasodilator strategies for the treatment of cardiogenic shock or low cardiac output syndrome” by De Backer et al. (2017) – This Cochrane Review presents a comprehensive analysis of the use of inotropes and vasodilators in patients with low cardiac output or shock following cardiac surgery.

2. ”Multicentre analysis of practice patterns regarding benzodiazepine use in cardiac surgery” by Allison M Janda, et al. (2022) – This Multicentre analysis presents how to use benzodiazepine in cardiac surgery.

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